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Evaluation von Qualitätszirkeln (ein Denkanstoß)
Seit der Einrichtung der ersten Qualitätszirkel in Deutschland wurde darüber nachgedacht, wie eine Qualitätskontrolle der ärztlichen Qualitätszirkel aussehen könnte. Schließlich haben alle Qualitätszirkel das unbestrittene Ziel, die Arbeit der Ärzte in Praxis und Klinik zu verbessern. Ein Qualitätszirkel sollte sich von den vielen Ärztestammtischen darin unterscheiden, daß im Zirkel effektive Arbeit geleistet wird. Es ist jedoch schwierig, den Ärzten, die zur Mitarbeit im Qualitätszirkel erst motiviert werden mußten, auch noch beizubringen, daß eine bestimmte Form der Kontrolle ihrer Qualitätszirkelarbeit notwendig ist.
Aber wie soll eine Qualitätskontrolle von Qualitätszirkeln aussehen? Welche Inhalte sollen geprüft werden? Wer soll diese Kontrolle durchführen?
Es wurde deshalb der Versuch unternommen, mit Hilfe der Evaluation zu ermitteln, ob Qualitätszirkel ihre erklärten Ziele auch errreichen.
Die Evaluation (von lat. valere: geeignet sein, imstande sein) stammt eigentlich aus der pädagogischen Wissenschaft. Sie wurde zur Überprüfung von Lernprogrammen eingesetzt. Es war ein vorher festgelegter Lernstoff vorgegeben. Die Evaluation durch Wissensprüfung ergab dann eine Aussage über die Qualität des Lernprogramms. Hierbei waren die Evaluationskriterien für die verschiedenen Lernprogramme stets gleich, d.h. es wurden für alle Programme dieselben Fragen gestellt. Die durchschnittliche Anzahl der richtig beantworteten Fragen war dann ein Maß für die Qualität des geprüften Lernprogramms.
Es ist wohl klar ersichtlich, daß diese Urform der Evaluation für die vielen existierenden ärztlichen Qualitätszirkel mit einer Vielzahl von bearbeiteten Themen nicht angewendet werden kann. Die Evaluation muß hier wesentlich differenzierter und umfassender durchgeführt werden. Es wäre ideal, wenn eine Evaluationsform erarbeitet werden könnte, mit der alle Qualitätszirkel gleichermaßen auf das Erreichen ihrer Ziele hin überprüft werden könnten. Diese Überprüfung sollte aus Gründen der Akzeptanz nicht von irgendwelchen Ausschüssen oder außenstehenden Institutionen vorgenommen werden, sondern von den Teilnehmern des Qualitätszirkels selbst. Das Ergebnis dieser Selbst-Evaluation kann dann schriftlich dokumentiert werden und dient dem Zirkel als Nachweis der Ernsthaftigkeit seiner Arbeit.
Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns hat in Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer in ihren "Grundsätzen des Vorstandes zur Förderung von Qualitätszirkeln" vom 20.1.1999 (veröffentlicht im Bayerischen Ärzteblatt 4/1999 S. 175 ff.) vier Evaluationskriterien genannt:
Rahmenbedingungen des Zirkels
Arbeitsweise des Zirkels
Veränderung/Verbesserung in der Versorgung der Patienten
Veränderungen in der beruflichen Lebensqualität der Zirkelteilnehmer
Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns denkt dabei an noch zu nennende Institutionen, die die Qualitätszirkel evaluieren, also an eine Kontrolle von außen. Die Inhalte dieser Kontrollkriterien sind leider noch nicht konkretisiert worden, doch ist davon auszugehen, daß gewisse Mindestanforderungen in Bezug auf diese vier Punkte an jeden zu fördernden Zirkel gestellt werden müssen.
Rahmenbedingungen (Häufigkeit der Sitzungen, Teilnehmerzahl, Dauer der Sitzung, Tagungsort) und Arbeitsweise (fallbezogen oder allgemein, technische Hilfsmittel, Expertenmeinungen) sind objektive Kriterien, deren Einschätzung und Wertigkeit einfach zu überprüfen sind. Die berufliche Lebensqualität der Zirkelteilnehmer ist stets nur subjektiv beurteilbar. Dieses Kriterium kann nur vom einzelnen Zirkelteilnehmer selbst überprüft werden.
Es bleibt also die Überprüfung, ob die Patientenversorgung durch die Qualitätszirkelarbeit verbessert werden konnte. Dies ist kein einfaches Unterfangen, zumal es bisher noch keine festen Grundlagen und Zahlenwerte für eine "gute" Patientenversorgung gibt.
Es gibt Expertenmeinungen, die sich eine Verbesserung der Patientenversorgung durch Qualitätszirkel so vorstellen:
Die Teilnehmer benennen ein reales oder vermutetes Problem der Patientenversorgung (z.B. schlecht eingestellte Zuckerwerte bei Diabetikern)
Es wird ein "Ist-Zustand" der momentanen Handlungsabläufe dokumentiert (in unserem Diabetiker-Beispiel würden die durchschnittlichen Glucose- bzw. HbA1c-Werte festgehalten)
Der Qualitätszirkel versucht, die Problemursachen zu erkennen und zu beseitigen (Patientenschulungen, spezielle Fortbildungen auch für Ärzte)
Anschließend wird wieder der Ist-Zustand dokumentiert, mit dem vorherigen Ist-Zustand verglichen und der Unterschied (Verbesserung oder Verschlechterung der Glucosewerte) festgestellt
Zu diesem Thema empfehle ich die Lektüre des Buches "Ärztliche Qualitätszirkel" von Bahrs, Gerlach, Szecsenyi (Hrsg.), 2. Auflage, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 1995
Nun ist ein Qualitätszirkel, vor allem im Bereich der ambulanten Medizin, nicht immer in der Lage, ein Versorgungsproblem in Zahlen ausdrücken und messen zu können. Ich meine deshalb, daß man die Tatsache einer guten Patientenversorgung anders definieren muß:
Eine gute Qualität liegt vor, wenn alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zur Erkennung, Linderung oder Behandlung eines krankhaften Zustandes
möglichst schnell, ohne vermeidbare Umwege, zum richtigen Ziel führen,
Es ist sicherlich sehr sinnvoll, wenn bei bestimmten Symptomkonstellationen nach standardisierten Untersuchungs- und Therapieleitlinien gehandelt wird. Diese Standards sind teilweise schon jahrelang in Gebrauch (man denke nur an die Tumornachsorge, die Chemotherapie oder die Stufenschemata der Hochdruck- oder der Atemwegsliga).Derartige Standards bzw. Leitlinien wurden bereits von vielen Qualitätszirkeln erarbeitet und werden auch von den wissenschaftlichen Fachgesellschaften propagiert. Sie sind für den einzelnen Arzt sehr hilfreich, um bei bestimmten Syndromen oder Symptomen eine koordinierte Diagnostik bzw. Therapie durchführen zu können.
den Patienten nicht unnötig belasten,
Es ist ohne Zweifel ein Zeichen hoher Qualität, wenn durch Untersuchungen oder Behandlungen die Belastung des Patienten gering gehalten wird. Man wird nicht gleich bei jeder Magenverstimmung gastroskopieren oder bei Bauchschmerzen eine explorative Laparotomie für notwendig erachten. Auch hier sind die o.g. Standards sehr geeignet, um den Patienten vor unnötigen Maßnahmen zu schützen.
den Patienten zufriedenstellen (Complianceverbesserung),
Einhergehend mit geringen Belastungen ist natürlich die Motivation des Patienten, bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden an sich vornehmen zu lassen wesentlich leichter zu erringen. Allerdings ist es auf diesem Gebiet nicht leicht, mit starren Leitlinien zu arbeiten. Es gilt, den Patienten aufzuklären, ihm unter Umständen unangenehme Dinge zu sagen und trotzdem sein Vertrauen in die ärztliche Kunst zu erhalten. Hier ist überwiegend die Erfahrung und das Fingerspitzengefühl des Arztes gefordert, um auf die individuell doch sehr unterschiedlichen Patientenpersönlichkeiten eingehen zu können.
die persönliche Integrität des Patienten respektieren,
Die Patienten sollten stets spüren, daß der Arzt ihre Menschenwürde achtet. Es ist häufig sehr viel Diplomatie notwendig, um dem Patienten seine eigenen Verhaltensfehler aufzeigen zu können ohne daß dieser "sein Gesicht verliert". Dieser Respekt vor der Person des Patienten (auf der Ebene der Beziehungsqualität) ist Grundlage für die genannte Compliance. Aber auch bewußtlose oder geistesgestörte Patienten haben ein Recht auf respektvolle Behandlung, was eigentlich eine Selbstverständlichkeit für jeden Arzt darstellen sollte.
keine wirtschaftlichen Ressourcen vergeuden.
Es ist eine Erscheinung unserer Zeit, daß bei knappen finanziellen Mitteln im Gesundheitswesen auch mit dem Geld sparsam umgegangen werden muß. Bei diesen Sparbemühungen können auch wieder Standards und Leitlinien einen genormten Weg zeigen, wie man auf sparsame Art und Weise zum diagnostischen bzw. therapeutischen Ziel kommt.
Diese Definition von Qualität in der Patientenversorgung läßt genügend Raum für wissenschaftliche, zahlenorientierte Evaluation, gibt aber auch die Möglichkeit, eine Evaluation als reine Dokumentation einer Diskussion unter den Qualitätszirkelteilnehmern zuzulassen.
Dazu gehört, daß mindestens eines dieser oben genannten Kriterien entweder verbessert wurde, oder daß zumindest Probleme in der Patientenversorgung aufgedeckt werden. Das bedeutet, daß ein Qualitätszirkel nicht unbedingt ein Ergebnis, z.B. in Form von erarbeiteten Leitlinien, vorweisen muß, um eine gute Qualitätszirkelarbeit bescheinigt zu bekommen. Es sollte genügen, wenn im Zirkel bestimmte Problemstellungen besprochen werden und die Diskussion als solche dokumentiert wird.
Diese hier vorgeschlagene Art der Evaluation im Bereich der Patientenversorgung sollte nicht von einer außenstehenden Institution durchgeführt werden, sondern vom Qualitätszirkel selbst. Ob dann die Form der Evaluation für ein Zertifikat durch die Kassenärztliche Vereinigung genügt oder nicht, müßte von einem Verantwortlichen der Kassenärztlichen Vereinigung oder der Ärztekammer beurteilt werden, und zwar nur anhand der Kriterien der Arbeitsweise und der Rahmenbedingungen eines Qualitätszirkels.
Der Versuch oder die Tatsache von Verbesserungen in der Patientenversorgung und der beruflichen Lebensqualität der Zirkelteilnehmer muß vom Moderator des Qualitätszirkels beschrieben und dabei auf die von mir vorgeschlagenen Kriterien zur Verbesserung der Patientenversorgung entsprechend einzeln eingegangen werden. Eine Bewertung von außen darf hier nicht stattfinden.
Veränderungen der beruflichen Lebensqualität der Zirkelteilnehmer können nur vom Teilnehmer selbst beurteilt werden und sollten lediglich als Meinungsäußerung für statistische Zwecke dokumentiert werden.
Nur so ist es meiner Meinung nach machbar, die Evaluation von Qualitätszirkeln in der Praxis durchzuführen. Die Vorbehalte mancher Qualitätszirkel-Teilnehmer gegen eine Kontrolle von außen können damit widerlegt werden.
Dr. med. Norbert Mai, Rehau
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